El desafío del dengue en la gestación: Estrategias clínicas para salvaguardar el binomio materno-fetal
Por: Dr. René Román De León
Col 27,833
Médico y cirujano
El embarazo es un estado de profundas adaptaciones fisiológicas, inmunológicas y hemodinámicas. Si bien estos cambios son necesarios para albergar y desarrollar una nueva vida, también configuran un escenario de especial vulnerabilidad ante ciertas infecciones arbovirales. En las regiones tropicales y subtropicales, el virus del dengue (DENV) representa una de las amenazas más críticas y complejas para la práctica obstétrica contemporánea.
Cuando el dengue afecta a una mujer gestante, el panorama clínico cambia drásticamente. Ya no nos enfrentamos únicamente a las complicaciones sistémicas propias de la enfermedad en el adulto, sino a un riesgo duplicado que compromete de manera directa la viabilidad fetal y la supervivencia de la madre. Por ello, el abordaje de esta patología exige del obstetra moderno un nivel de sospecha elevado, un monitoreo hemodinámico estricto y un manejo protocolizado basado en la evidencia.
El impacto hemodinámico y hematológico: Un doble riesgo
La fisiopatología del dengue se caracteriza por la disfunción endotelial, el aumento de la permeabilidad capilar y la trombocitopenia (descenso severo de plaquetas). En la paciente embarazada, estos fenómenos se superponen a los cambios cardiovasculares propios de la gestación, como el aumento del volumen plasmático y la propensión a los estados de choque.
El riesgo de hemorragias severas aumenta exponencialmente, especialmente si la infección ocurre en el tercer trimestre o en la proximidad del término. La trombocitopenia severa y la coagulopatía por consumo pueden desencadenar eventos catastróficos como el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), hemorragias posparto masivas y la necesidad urgente de transfusión de hemoderivados.
Repercusiones en el bienestar fetal
El virus del dengue no limita su daño al organismo materno. Aunque la transmisión vertical (transplacentaria o perinatal) está plenamente documentada y puede provocar dengue neonatal grave, el daño fetal a menudo es secundario al compromiso sistémico de la madre. La deshidratación, la hipotensión y el choque por fuga plasmática materna reducen drásticamente el flujo sanguíneo uteroplacentario.
Como consecuencia de esta hipoxia e hipoperfusión, en las aulas de posgrado evaluamos el aumento significativo en las tasas de:
- Aborto espontáneo: Principalmente en infecciones del primer trimestre.
- Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU): Debido a la insuficiencia placentaria aguda o subaguda.
- Parto pretérmino: Inducido por el estado inflamatorio sistémico o indicado médicamente por el compromiso del bienestar fetal.
- Muerte fetal intrauterina.
El pilar del éxito: Diagnóstico temprano y monitoreo estricto
Como docentes, insistimos permanentemente a nuestros residentes en que la sospecha clínica temprana es nuestra mejor herramienta. Ante una paciente embarazada con síndrome febril en zona endémica, el internamiento y la vigilancia intrahospitalaria precoz salvan vidas. No podemos permitirnos esperar a que aparezcan los signos francos de choque para actuar.
El manejo debe basarse en una clasificación clínica rigurosa (Dengue sin signos de alarma, Con signos de alarma, y Dengue grave), adaptando los esquemas de rehidratación a la fisiología obstétrica. La fluidoterapia con cristaloides debe ser meticulosa: lo suficientemente optimizada para mantener la perfusión placentaria y renal, pero estrictamente controlada para evitar el edema agudo de pulmón, un riesgo latente debido a la hipervolemia gestacional.
El reto del momento del parto
Uno de los mayores dilemas en la práctica clínica y en las discusiones de caso en el posgrado es decidir la vía y el momento del nacimiento en una paciente con dengue activo. La regla de oro es clara: el dengue por sí mismo no constituye una indicación de operación cesárea.
Siempre que las condiciones obstétricas lo permitan, se debe preferir el parto vaginal para minimizar las pérdidas hemáticas y el riesgo quirúrgico intrínseco. Si la paciente se encuentra en la fase crítica de la enfermedad (coincidente con la defervescencia de la fiebre y el punto más bajo de plaquetas), el manejo multidisciplinario junto con las unidades de medicina crítica, hematología y neonatología se vuelve indispensable.
Caso clínico
El dengue en la embarazada es una emergencia médica que requiere una intervención oportuna y libre de titubeos. La clave para reducir la morbimortalidad materna y perinatal radica en la actualización continua del personal de salud, el diagnóstico diferencial temprano y la educación a las pacientes sobre la detección de los signos de alarma (dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de mucosas o letargia).
Durante el abordaje de las arbovirosis de alta complejidad en la práctica obstétrica, es importante analizar con base en la medicina basada en la evidencia la casuística del dengue con signos de alarma, una entidad cuya fisiopatología puede desencadenar desenlaces perinatales críticos si no se interviene de forma oportuna. Recientemente se evaluó el caso de una paciente primigesta de 23 años de edad, sin antecedentes médicos ni factores de riesgo identificables, captada en el servicio de consulta externa de obstetricia en el mes de abril por un cuadro de cuatro días de evolución caracterizado por síndrome febril agudo, cefalea y dolor retroocular que al remitir bruscamente dio paso a dolor abdominal continuo en hipocondrio derecho y vómitos persistentes; durante el examen clínico se constató que la paciente se encontraba en fase de defervescencia, afebril, pero con una marcada discordancia entre una altura uterina de 24 centímetros y la edad gestacional por última regla que calculaba 28 semanas, por lo que ante la sospecha clínica de dengue se ordenaron laboratorios de urgencia e inmunoserología el 4 de mayo que reportaron antígeno NS1 e IgM positivos, una leucopenia de 3100 por milímetro cúbico, trombocitopenia de 62000 por milímetro cúbico y un hematocrito del 43 por ciento que confirmaba un incremento superior al 20 por ciento en comparación con su valor basal de 34 por ciento, hallazgos que junto al ultrasonido abdominal que evidenciaba engrosamiento de la pared vesicular de 6 milímetros y líquido libre en el espacio de Morrison tipificaron el diagnóstico de Dengue con Signos de Alarma Clasificación Grupo B2. Tras brindar una amplia explicación al entorno familiar sobre la fisiopatología de la fuga plasmática y el riesgo inminente de insuficiencia placentaria por hipoperfusión, la paciente fue ingresada para recibir fluidoterapia endovenosa con cristaloides a razón de 7 mililitros por kilogramo por hora; sin embargo, el día 9 de junio, la gestante presentó bruscamente actividad uterina dolorosa y una ruptura precoz prematura de membranas con hidrorrea abundante, demostrando el control de ultrasonido obstétrico de urgencia una ausencia total de latido cardíaco fetal y signos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, por lo que con los diagnósticos de muerte fetal tardía, embarazo de 31 semanas y 6 días por primer trimestre, y dengue en fase de recuperación, se procedió a la conducción del parto por vía vaginal para salvaguardar la integridad hematológica y hemodinámica materna, obteniéndose un recién nacido de sexo femenino de 1.40 kilogramos con un Apgar de 0 al minuto y a los cinco minutos, posterior a lo cual la madre fue trasladada al servicio de ginecología para recibir cobertura antibiótica profiláctica y monitorización estricta del balance hídrico, logrando un egreso hospitalario seguro tras la normalización del conteo plaquetario y con seguimiento mandatorio por la consulta externa especializada.
Conclusión: Una responsabilidad compartida
En nuestra labor como formadores de los futuros especialistas del país, reafirmamos el compromiso de inculcar un enfoque clínico integral, riguroso y con una profunda sensibilidad humana. Al cuidar minuciosamente a la madre gestante, estamos asegurando el futuro de las nuevas generaciones.
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